茅箭区十堰荣旺工贸有限公司“7.13”

一般机械伤害事故调查报告

2020年7月13日，茅箭区东城开发区十堰荣旺工贸有限公司发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。直接经济损失98万元（不含事故行政处罚）。

事故发生后，茅箭区委、区政府高度重视，区委书记周庆荣、区长张捍声、常务副区长吕自宏指示要做好善后安抚处置工作，并迅速查明事故原因，举一反三，杜绝类似事故再发。区应急管理局、东城经济开发区和茅箭公安分局东城派出所第一时间赶到现场，积极协调十堰荣旺工贸有限公司与家属处理善后事宜，并要求涉事企业停产整顿，立即进行事故隐患排查，对员工进行安全警示教育和心理安抚工作。按照《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第354号)的规定，2020年7月29日，茅箭区政府成立十堰荣旺工贸有限公司“7.13”事故调查组(以下简称“事故调查组”)。事故调查组由区政府办牵头，由区应急管理局、公安茅箭分局、区总工会等单位组成，邀请区纪委监委派员监督。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过查阅资料、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

十堰荣旺工贸有限公司，成立于2004年3月30日，位于十堰市东城开发区天津路徐家沟村一组,为有限责任公司，企业法定代表人：刘辉召，注册资本伍拾万圆整。统一社会信用代码：91420300760651463M，营业期限：长期，经营范围：化工产品（不含国家限制产品）、日用百货、钢材、五金交电、纸张、办公用品、建筑材料、汽车零部件销售；机械包装加工；废旧物资收购。

十堰荣旺工贸有限公司主要从事废纸回收打包业务，主要负责人为刘辉召，现场负责人为陈兴海，共有员工16人，因受疫情影响，该公司在2020年3月21日复工后，工人李华兵由陈兴海介绍来到十堰荣旺工贸有限公司上班，从事废纸分拣及绑包作业。经查，十堰荣旺工贸有限公司未按规定配备安全管理人员，未对新工人李华兵进行安全教育培训。

1. 厂房建设及租赁情况

十堰荣旺工贸有限公司于2004年5月1日与东城开发区徐家沟村签订土地租赁协议，租赁使用徐家沟村一组土地4亩，租金为每年2万元，租赁年限为15年，废纸回收打包厂房由荣旺工贸有限公司投资建成，租赁合同于2019年4月30日到期。2019年3月22日，徐家沟村委会向荣旺工贸有限公司下达了中止协议通知，要求该公司到期后15日内迁出该场地，逾期将视为放弃，由徐家沟村委会自行处理。合同到期后，十堰荣旺工贸有限公司以还未找到合适地方为由未予搬离，2019年12月24日徐家沟村委会书面下达搬离催告通知书，告知该处存在重大安全隐患，要求该公司于2019年12月31日前搬离，并将延期使用土地的费用缴齐。截止事故发生时该公司仍未搬离。

（三）事故机械设备

事故机械设备为一台MZDS-315AA型液压打包机，专用于中小型废纸回收的打包设备，可将瓦楞纸、报纸等进行压缩打包，方便运输及储存,总压力315吨，总功率90KW，出包体积为1600 mm×1120mm×1600mm,成品重量为550公斤。打包机设有半自动和手动2种工作模式，半自动工作模式下打包机可自主完成打包，手动工作模式由人工控制打包机液压盘前进和后退按钮，根据打包大小来控制机器打包压缩次数，该公司为便于控制废纸包大小，打包机操作工长期使用手动模式进行打包作业。该设备制造厂家为江苏鼎豪再生资源设备有限公司，2017年7月底由厂家进厂安装后正式投入运行。

主要工序为：工人对回收的废纸进行分拣-叉车工将分拣好的废纸推入料仓-传送带将废纸输送至压缩箱-工人操作打包机进行压缩打包-绑包工人用铁丝对打好的废纸包进行绑扎-工人操作打包机将绑扎好的废纸包从压缩性顶出-叉车工将废纸包叉运至堆垛区进行存放。

（四）废纸打包机检修口基本情况

经现场勘查，打包机外检修口位于打包机正中间位置，尺寸为500mm×600mm，内检修口位于打包机液压头侧板上，尺寸与外检修口相同，离地高度为700mm，内外检修口水平距离为10mm,在液压头回位时内外检修口同框，外检修口处设有可开闭的检修门。检修口主要用于在打包机内部限位器出现卡纸及其他故障时，在设备断电停机的情况下维修人员进入排除故障。

经查，该检修门未进行锁闭，长期处于无人管理、工人随意开启进行清理和排障作业的状态。

（五）监管部门履职情况和吸取事故教训情况

根据《关于建立健全安全生产工作责任制明确安全生产职责的通知》(东办发[2018]24号）文件，按照“分级负责、属地管理”的原则，东城开发区安监站对辖区内安全生产工作实施综合监督管理，督促村（社区）及企业落实安全生产工作，并对责任单位进行检查和考核，负责对辖区规上工业企业、限上商贸服务业的安全生产实施综合监督管理，并对村（社区）安全生产工作进行指导。村（社区）抓好辖区内规模以下生产经营单位、个体工商户等安全生产监督管理工作。事故企业十堰荣旺工贸有限公司的安全生产监督管理工作由徐家沟村负责。

经查，2020年3月26日，十堰荣旺工贸有限公司复工复产后，东城开发区徐家沟村与十堰荣旺工贸有限公司签订了安全生产责任状，对该公司进行了日常检查，对发现的隐患口头要求荣旺工贸有限公司整改，对未整改的安全隐患未采取其他措施进行督促整改，对该公司未建立安全生产责任制、未制定安全管理制度和操作规程、未组织开展安全教育培训等问题未予检查发现。在“3.31”事故发生后未及时吸取事故教训，未组织对同类事故企业进行安全隐患排查，未建立企业监管台账，未对租赁集体土地的企业尽到安全管理责任。

东城开发区在“3.31”事故发生后，于2020年4月7日制定并下发了《关于认真吸取“3.31”事故教训迅速开展安全大检查的紧急通知》对“3.31”事故进行了通报，部署了安全生产大检查工作。部署安全大检查工作后，对徐家沟村摸清企业底数、建立监管台账等工作督促不到位，对徐家沟村反映事故企业存在的事故隐患未采取有效措施督促整改。

二、事故发生经过、信息报告、应急救援和善后工作情况

（一）事故经过

2020年7月13日6时，十堰荣旺工贸有限公司工人李华兵、徐凤英、张德保、李荣华等9人来到车间开始进行废纸壳打包作业，根据分工徐凤英负责操作废纸打包机、并与李华兵一起负责对打包好的废纸进行绑扎，其他人负责分拣废纸壳。7时30分许，厂里突然停电，10时30分来电后工人继续打包作业，11时许打包机压缩头导杆弯曲变形出现故障，现场负责人陈兴海和工人陈金斗通过矫正焊接后排除故障，工人继续废纸壳打包作业至14时下班吃午饭。15时许，工人返回工作岗位继续干活。16时40分左右，徐凤英在操作打包机打好第五个废纸包后，来到打包机南侧绑包位置准备绑包，发现对侧绑包位置没人，就喊道：“绑包的人去哪了？”，分拣工人李国华听到后回答：“是不是上厕所去了，请张德保帮忙绑一下”，张德保来到李华兵绑包的位置后，发现李华兵趴卧在打包机北侧检修孔旁边地面上，头已被挤掉，人已经当场死亡。

（二）事故救援和善后处置工作

事故发生后，现场工人徐凤英立即关闭打包机电源开关，现场其他人员拨打110报警电话，茅箭公安分局东城派出所接警后立即赶赴现场处置，将死者遗体运至张湾医院太平间。在区应急管理局、东城开发区和东城派出所的协调下，十堰荣旺工贸有限公司与死者家属协商后达成一致意见，双方于2020年7月16日签订了赔偿协议，十堰荣旺工贸有限公司支付死者家属赔偿金人民币92.5万元，死者善后工作得到妥善安置。

（三）信息报告情况

事故发生后，十堰荣旺工贸有限公司现场人员立即拨打了“110”报警电话，17时东城派出所民警接警后赶到现场了解情况，17时20分东城派出所通过电话将事故情况通报给东城开发区，17时40分东城开发区电话向区应急管理局报告事故发生情况，区应急管理局接报后立即赶往事故现场了解事故情况，于18时30分将事故情况先期电话报告给市应急管理局值班室，并于19时30分将了解的事故初步情况以事故快报形式上报市应急管理局和区委区政府。

三、事故原因、责任认定及事故性质

（一）直接原因

十堰荣旺工贸有限公司工人李华兵安全意识淡薄，在打包机未断电停机的状态下，冒险将头探入打包机检修口内进行观察，头部被前进中的打包机内检修口侧板与打包机外检修口侧板形成的剪切力挤掉当场死亡。

（二）管理原因

1、十堰荣旺工贸有限公司安全生产责任制及安全管理制度不健全。一是未健立制定安全生产责任制及安全管理规章制度，未明确公司管理人员、作业人员的安全生产责任，各岗位人员不清楚自身的安全生产责任；二是未制定隐患排查治理制度和设备检维修制度，未对废纸打包机进行安全隐患排查，打包机检修口存在长期无人管理、工人随意开闭违规进行清理和排障作业的重大安全隐患。

2、十堰荣旺工贸有限公司安全生产教育培训不到位。一是未制定并组织实施安全生产教育和培训计划，工人李华兵未经安全教育培训和安全技术交底即安排上岗，不具备必要的安全知识，不能识别安全风险，安全意识淡薄。二是在废纸打包机投入使用后，未对作业人员进行专门的安全操作规程培训，对应进行专门安全生产教育培训的内容只是口头提醒告知，作业人员不了解设备的安全技术特性及风险，冒险在打包机未停机断电的情况下清理机器内部掉落的纸壳。

3、十堰荣旺工贸有限公司对作业现场安全管理不到位。一是隐患排查和风险辨识不到位，未对打包机存在的安全隐患进行全面排查辨识，检修口长期处于无人管理、工人随意开闭的状态，未对检修口采取有效的安全措施，未设置明显安全警示标识。二是未按《安全生产法》的规定配备安全管理人员，作业现场无人负责安全生产管理，未指定班组负责人，未有效督促作业人员严格执行安全操作规程，对当班工人随意打开检修口违规进行清理和排障作业等不遵守安全操作规程的行为未及时发现制止。

4.东城经济开发区管委会履行属地安全生产监管职责不力。东城经济开发区徐家沟村履行安全生产监督检查职责不力，对辖区内规模以下生产经营企业实施安全生产工作监督检查不深入、不细致，在东城开发区十堰道生炉料有限公司“3.31”事故发生之后，未深刻吸取事故教训，未举一反三，对租赁村集体土地的事故同类企业安全检查不细致，安全管理不到位，在事故企业承租到期后未及时采取有力措施消除安全隐患。茅箭区东城经济开发区管委会履行安全生产监督检查职责不力，对村（社区）开展安全生产工作指导不力、检查不细，在十堰道生炉料有限公司“3.31”事故发生之后，吸取事故教训不深刻，在通报“3.31”事故部署安全大检查工作后，对村（社区）开展安全大检查工作情况督查不细致，对徐家沟村反映事故企业存在的安全隐患未予重视，未采取有效措施督促整改。

（三）事故性质

经调查认定,十堰荣旺工贸有限公司“7.13”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

二、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对事故有关人员的处理建议

1.建议免予追责人员

李华兵，男，十堰荣旺工贸有限公司工人，安全意识淡薄，违反安全操作规程，在废纸打包机未断电停机的状态下冒险将头探入打包机检修口内进行观察发生事故，是事故直接责任人。鉴于已在事故中死亡，建议免予追究责任。

2.建议由事故单位追究责任的人员

陈兴海，男，十堰荣旺工贸有限公司现场负责人，负责厂区安全生产工作，未有效履行安全管理职责，安全教育不到位，在布置生产任务时，未明确班组负责人，对作业现场巡查不及时、管理不严格，未及时发现消除废纸打包机检修口存在的事故隐患，未有效督促作业人员严格执行废纸打包机安全操作规程，对李华兵违章作业行为未及时发现制止。责令十堰荣旺工贸有限公司按照公司规定予以责任追究。

3.建议予以行政处罚的人员

刘辉召，男，十堰荣旺工贸有限公司法定代表人，未按照《安全生产法》要求建立公司安全生产责任制，未制定安全生产管理规章制度和操作规程，未配备安全生产管理人员，未制定并组织实施安全生产教育和培训计划；检查公司安全生产工作不细致，安全隐患排查辨识不到位，未消除废纸打包机检修口处存在的事故隐患，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》的有关规定由茅箭区应急管理局予以行政处罚。

（二）对事故责任单位的处理建议

十堰荣旺工贸有限公司对此次事故发生负有责任,依据《安全生产法》有关规定由茅箭区应急管理局予以行政处罚。

（三）建议追责问责的人员

徐凤禄，中共党员，茅箭区东城开发区徐家沟村两委委员、治保主任，分管徐家沟村安全生产工作，履行安全生产监督检查职责不力，对辖区内规模以下生产经营企业实施安全生产工作监督检查不深入、不细致，在东城开发区十堰道生炉料有限公司“3.31”事故发生之后，未深刻吸取事故教训，未举一反三，对租赁村集体土地的事故同类企业安全检查不细致，安全管理不到位，对此次生产安全事故负直接责任。建议给予党内警告处分。

徐鸣成，中共党员，茅箭区东城开发区徐家沟村党支部书记、村委会主任，履行安全生产职责不力，在东城开发区十堰道生炉料有限公司“3.31”事故发生之后，未深刻吸取事故教训，未举一反三，对租赁村集体土地的事故同类企业安全管理不到位，在事故企业承租到期后未及时采取有力措施消除安全隐患，对此次生产安全事故负领导责任。建议对其进行诫勉谈话。

龚政，中共党员，茅箭区东城经济开发区管委会安监站站长。履行安全生产监督检查职责不力，在十堰道生炉料有限公司“3.31”事故发生之后，吸取事故教训不深刻，在通报“3.31”事故部署安全大检查工作后，督查村（社区）开展安全大检查工作情况不细致，对徐家沟村未摸清企业底数、未建立监管台账等情况失察，建议对其进行诫勉谈话。

江永堂，中共党员，茅箭区东城经济开发区管委会党委委员、副主任，分管安全生产工作，对辖区内安全生产工作督促检查不力，在十堰道生炉料有限公司“3.31”事故发生之后，吸取事故教训不深刻，对徐家沟村反映事故企业存在的安全隐患未予重视，未采取有效措施督促整改。建议对其批评教育，责令其作出书面检查。

（四）对相关安全监管单位部门的处理建议

茅箭区东城经济开发区管委会，履行属地安全生产监督管理职责不力，吸取事故教训不深刻。建议责成东城经济开发区管委会向茅箭区政府作出书面检查。

五、事故防范和整改措施建议

（一）十堰荣旺工贸有限公司要深刻汲取事故教训,强化安全生产主体责任落实。要严格按照法律法规要求，建立企业安全生产责任制和安全生产规章制度，制定隐患排查治理制度和设备检维修制度，加强对工人的安全教育培训，使工人具备必要的安全知识，能识别安全风险；要加强对厂区机械设备的隐患排查治理和风险辨识工作，严格落实安全生产风险管控措施，要对废纸打包机检修口加装锁闭装置，明确专人管理，提升设备本质安全；要切实加强作业现场安全管理，按规定配备安全员落实安全管理职责，坚持旁站监督，坚决制止纠正作业人员违章行为；定期进行事故警示、安全知识更新教育,进一步提高从业人员安全意识,提升事故预防、控制能力；企业主要负责人及现场负责人要加强安全生产法律法规的学习，严格落实企业负责人安全生产工作职责。

（二）东城开发区要深刻吸取事故惨痛教训，严格落实属地监管职责，扭转事故多发的态势。一是深入开展安全生产专项整治三年行动，迅速组织安全生产大检查大排查。针对两起事故暴露出的突出问题，要持续加大对小微企业、小门店、废品收购等企业安全生产专项整治工作力度，严格监管执法，加大对企业违法违规行为打击力度，建立隐患排查清单并督促整改到位，坚决杜绝此类不该发生的事故；二是加强安全生产宣传教育工作，夯实安全生产基础工作。要深入宣传“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，充分发挥各类媒体的宣传教育、舆论导向作用，广泛宣传安全生产法律法规，普及安全生产知识，不断强化安全发展理念和安全生产意识，突出做好事故警示教育宣传，做到“”一企出事故、万企受教育”。三是严格落实“一岗双责”和“三个必须”的要求，压实安全生产工作责任，加强对所属各部门及村（社区）安全生产工作的督查考核，定期通报督查考核情况，落实“一票否决”制度；四要进一步落实落细村（社区）安全生产工作职责，加强对村（社区）安全生产工作的指导，建立村（社区）安全生产网络体系，加强对村（社区）负责安全生产工作人员的专业知识培训，对村社区反映的安全生产问题要采取有力措施，及时处理。五是东城开发区徐家沟村要高度重视安全生产工作，全面深入细致地开展隐患排查治理和“打非治违”工作，采取有力措施摸清辖区企业底数，建立监管台账，要加强对租赁村集体土地的企业的安全管理，签订安全管理协议，定期进行安全检查，发现安全问题及时督促整改。 

茅箭区十堰荣旺工贸有限公司 “7.13”

一般机械伤害事故调查组

                   2020年8月28日

附件一

事故现场照片

事故液压废纸打包机

打包机检修口位置                             事故发生位置

附件二

事故直接经济损失统计表