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湖北紫荆建设工程有限公司“12·14”一般高处坠落事故调查报告

十堰市茅箭区人民政府网站 http://www.symaojian.gov.cn/

2018-04-12

  湖北紫荆建设工程有限公司“12·14”

  一般高处坠落事故调查报告

  《湖北紫荆建设工程有限公司“12.14”一般高处坠落事故调查报告》已于2018年3月1日经区政府批复同意结案,现依据《国务院办公厅关于加强安全生产执法监察的通知》(国办发〔2015〕20号)有关规定,予以全文公布。

  2017年12月14日,湖北紫荆建设工程有限公司在十堰市茅箭区茅塔乡的一项目工地发生一起一般事故,造成一人死亡,直接经济损失约86.5万元(不含事故处罚)。事故发生后,区委、区政府高度重视,区安监、公安等相关单位迅速赶赴现场,开展事故应急处置工作。按照《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493 号)和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第 354 号)的规定,2017年12月25日,区政府成立了湖北紫荆建设工程有限公司 “12?14”一般事故调查组(以下简称“事故调查组”)。事故调查组由区安监局牵头,公安茅箭分局、区监察局、区住建局、区总工会、茅塔乡人民政府等单位参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过查阅资料、调查取证、实地查勘和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将调查情况报告如下:

  一、基本情况

  (一)事故建设项目基本情况

  1.建设单位:茅箭区茅塔乡廖家村民委员会。项目名称:“廖家村党员群众活动中心”(以下简称“该建设项目”),该建设项目位于十堰市茅箭区茅塔乡廖家村,是经茅箭区政府同意并由政府全额投资建设,属于区政府2017年精准扶贫建设项目。该楼共3层,总建筑面积1065平方米,总投资200万元。2017年7月25日,依据湖北省十堰市茅箭区财政局政府采购管理办公室批准的政府采购申报表【128】号文件,十堰市茅塔乡廖家村民委员会委托第三方机构湖北智源鸿建设工程咨询有限公司代理政府采购,经政府公开招标采购,确定由湖北紫荆建设工程有限公司承建该建设项目。监理单位由茅塔乡政府统一采购,由湖北建盛工程项目管理有限公司负责工程安全质量监理。廖家村与施工单位湖北紫荆建设工程有限公司签订了施工合同和安全生产责任书。该工程于 2017年10月开工,该建设项目未办理土地、规划、施工许可等手续(因该建设项目为精准扶贫项目,年底是否完工关系该村2017年能否整体出列,为赶工期未办相关手续)。

  (二)事故有关单位概况

  1.施工单位。湖北紫荆建设工程有限公司(以下简称“紫荆公司”),2016年9月6日在武汉市汉南区工商行政管理局登记注册,住所:湖北省武汉市汉南区湘口街280号。公司类型:有限责任公司(自然人投资或控股),机构类型:企业法人,法定代表人:刘晓珍,注册资本:4000万元,统一社会信用代码:914201130819621989。建筑工程施工总承包贰级资质,证书编号:D242044358,有效期至 2021年3月31日。紫荆公司2017年6月19日在十堰工商行政管理局注册成立了湖北紫荆建设工程有限公司十堰分公司(以下简称:紫荆十堰分公司),注册营业场所:张湾区中大街花果路76-2号,公司类型:有限责任公司分公司。负责人:张建,统一社会信用代码:91420303MA490BJB3Y。注册经营范围:建筑工程、建筑装修工程等。工程中标后由十堰分公司负责承建。工程招标时项目经理为韩莹,工程开工时因韩莹离职变更为张勇。安全员为邵义生。项目经理、安全员均有安全生产培训合格证。

  2.监理单位。湖北建盛工程项目管理有限公司(以下简称“建盛公司”),成立于 1999年9月13日,住所:武汉市武昌体育馆路2号新凯大厦六楼,公司类型:有限责任公司,机构类型:企业法人,法定代表人:陈场敏,注册资本:300 万元,统一社会信用代码/注册号:9142010670709598XC。有房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级资质,资质证书编号:E142000683-4/1,有效期至 2019年7月30日。

  建盛公司于2007年9月29日在十堰市成立了“湖北建盛工程管理有限公司十堰分公司”(以下简称:建盛分公司),注册地址:十堰市北京中路1号32栋1-1-2。经营范围为一般民用建筑工程、市政工程监理等。廖家村党员群众活动中心项目的监理由乡政府统一招标采购。十堰分公司组建了该建设项目监理部,任命张文起为总监理工程师,张文起有湖北省住房和城乡建设厅核发的监理工程师执业证书,证书编号00309752。工程监理员为田康康,有湖北省建设工程质量安全监督总站核发的监理员证,证书编号JZ(C)120071。

  3. 有关行业和属地监管部门情况

  (1)茅塔乡人民政府。乡政府分管城建、村居建设的领导为马学军,乡政府2017年年初与廖家村委会签订了安全生产责任书。村委会与项目承建单位紫荆十堰分公司签订有安全生产责任书。

  (2)茅箭区住建局(以下简称:区住建局)。为区政府所属科级单位。根据区住建局“三定”方案、区直部门安全生产职责规定,区住建局负责贯彻落实国家、省建筑工程质量、建筑安全生产和竣工验收备案的政策、制度。履行辖区监管的建筑行业安全生产监督管理职责。茅箭区乡镇涉及精准扶贫项目均未纳入市住建部门监管,此类项目属于区住建局监管。

  经查,至事故发生时廖家村党员群众活动中心项目主体工程已经封顶,正在进行墙体砌筑。发生事故的现场原搭建的钢管外架、安全网已拆除、二楼临边部位未搭建临时防护栏,无防高处坠落安全警示标志。

  二、事故发生经过、信息报告、应急救援和善后处置情况:

  (一)事故发生经过

  2017年12月14日上午7时30 分许,瓦工班带班人谢尚平到达工地后,和小工莫本财来到2楼,为当天砌外墙作业做准备工作,谢尚平在北侧临东面挂吊线,吊线需要从二层顶梁牵拉到屋面,高度为3.6米,小工莫本财说去找个梯子来,谢尚平说工地上的梯子够不着(高度不够),遂爬上堆码在二楼的砖料上挂吊线。砖料堆高度约1.5米,谢尚平站在砖料上依然够不着屋顶,就踮起脚向屋顶上挂吊线,挂好一端吊线后,在牵拉吊线时,挂好的吊线忽然脱落,谢尚平失去平衡,头朝下层坠落二楼屋面,然后又翻转坠落至一楼地面,头部受重伤。后经医院抢救无效死亡。

  (二)信息报告情况

  事故发生后,谢尚平送医院抢救无效于9时左右死亡后,

  死者家属立即通过电话向十堰市安监局报告了事故情况。市安监局向茅箭区安监局通报了事故信息。区安监局立即派人到达现场,在了解相关情况后于11时30分以《事故快报》形式向市安监局报送了信息。事故发生后,茅塔乡政府及安监部门相继到达了现场,故事故发生单位未再报告事故情况。

  (三)救援和善后处置情况

  事故发生后,现场人员刘维华迅速拨打了 120 电话,同时向茅塔乡卫生院请求救援,乡卫生院医护人员首先到达,在向城区运送过程中与十堰市中医院救护人员相遇,市中医院将谢尚平接回医院抢救,因伤势过重,抢救无效于9时左右死亡。谢尚平死亡后,茅塔乡政府、公安茅箭分局武当路派出所介入协调事故善后工作,紫荆公司成立了善后处理小组, 12月15日,紫荆公司十堰分公司与死者家属签定了赔偿协议,并支付了赔偿费用78万元。死者遗体已运回郧县老家安葬,家属情绪稳定。

  (四)事故伤亡及直接经济损失情况

  死者谢尚平,男,现年47岁,郧县城关镇洞耳河村人,身份证号:422622197104064639,廖家村党员群众活动中心项目工地泥瓦班带班人,事故发生时在廖家村党员群众活动中心建设项目工地从事泥瓦工。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-86),事故直接经济损失约86.5万元(不含事故处罚)。

  三、事故原因、责任认定及事故性质

  (一)直接原因

  发生事故的作业点未设置安全防护网,谢尚平在高处作业中未使用登高工具,未佩戴安全帽,在挂吊线时冒险登高作业,身体失去平衡从高处坠落至地面受重伤,是事故发生的直接原因。

  (二)管理原因。

  1.施工单位安全生产主体责任落实不到位。一是企业内部安全责任不落实。项目部与各班组未落实安全生产责任制。安全管理不规范,调查认定项目经理不能坚持在岗履行日常管理责任;发生事故时安全员邵义生因岳母病重去世已请假半个月未在岗,安全员请假期间无人代岗,致使项目施工现场安全管理流于形式。二是未落实安全生产教育培训责任,未依法组织制定和实施本单位的安全生产教育和培训计划,施工班组的日常安全教育、班前安全教育未作到全员覆盖,工人安全意识不足,谢尚平在作业中未正确使用安全帽,冒险进行高处作业导致事故发生。三是安全生产隐患排查治理不到位,对违反规定提前拆除了安全网这一隐患没有及时发现和整改。四是没有按规定设置安全警示标识。发生事故时现场未设置配系安全帽、防高处坠落等安全警示标志。

  2.监理单位的安全监理不到位。建盛监理十堰分公司未按规定程序实施监理工作,未严格审查施工单位施工方案,特别是未及时发现和制止施工方提前拆除了外架和安全网这一违章行为;未及时发现工地安全员不在岗的隐患。对工地安全警示标示设置不够的隐患未及时发现和督促整改。对事故发生负有监理不力的责任。

  3. 属地安全管理不力。茅塔乡在当地精准扶贫建设项目上存在重进度、轻安全的现象。全乡涉及精准扶贫的异地搬迁房屋建设等项目存在土地、规划、施工许可手续不全现象。开展安全生产“打非治违”不全面、不深入。对在建项目日常安全管理不深入,不细致,没有及时发现和督促整改工地存在的安全隐患,对事故发生负有管理责任。

  4、行业监管部门安全检查和指导不力。区住建局对该建设项目检查不全面、不仔细,督导不严格,对工地安全生产责任落实不够、教育培训制度不落实、工地安全警示标示设置不够、施工方提前拆除外架和安全网等隐患未及时发现和督促整改。对事故发生负有检查和督导不力的责任。

  (三)事故性质

  经调查认定,湖北紫荆建设工程有限公司“12.14”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故 。

  四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

  (一)对事故有关人员的处理建议

  1、建议免于追责人员

  谢尚平,该建设项目工地从事泥瓦工。在作业过程中缺乏安全意识,违章冒险作业,对该事故的发生负有直接责任。鉴于该员工在事故中已死亡,免于追究责任。

  2、建议由事故单位追究责任人员

  (1)张勇,紫荆公司十堰分公司派驻该建设项目的项目经理,落实安全管理职责不到位,未建立内部安全生产责任制,未落实职工安全教育培训规定,在安全员请假期间未及时安排安全员代岗,对施工现场安全隐患排查治理工作督促检查不到位,未及时消除安全生产事故隐患。对此次事故发生负有责任。责令紫荆公司对其予以责任追究。

  (2)张文起,建盛监理公司派驻该建设项目监理部总监,未依照有关规定履行监理责任,未督促施工单位及时整改安全隐患,对此次事故发生负有责任。责令监理公司对其予以责任追究。

  (3)田康康,建盛监理公司派驻该建设项目监理部监理员,未依照有关规定履行监理责任,未督促施工单位及时整改安全隐患,对此次事故发生负有责任。责令监理公司对其予以责任追究。

  3、建议行政处罚人员

  张建,紫荆公司十堰分公司负责人,履行《安全生产法》第十八条规定的企业主要负责人的安全生产工作职责不到位,对事故发生负有责任。建议依据《安全生产法》有关规定由茅箭区安监局予以行政处罚。

  4、其他人员问责建议

  (1)王晓霞,区住建局建工科科长,未认真履行行业安全责任科室工作职责,对项目工地上存在的责任制不健全,职工安全教育培训规定不落实,施工现场安全隐患排查治理不全面等隐患没有及时发现和整改,建议区住建局对其进行约谈。

  (2)王俊,茅塔乡廖家村党支部书记、村委会主任,在该建设项目未取得施工许可的情况下开工建设,对项目施工安全疏于管理,没有认真落实属地安全管理责任,对事故发生负有责任,建议乡政府对其进行约谈。

  (3)陆海军,茅塔乡廖家村党支部副书记,分管负责廖家村安全生产工作。安全管理不深入,不细致,没有及时发现和督促整改工地存在的安全隐患,对事故发生负有责任,建议陆海军本人做出书面检查。

  上述处理结果报区监察委、区安监局备案。

  以上人员,在检察机关调查中如涉及失职、渎职犯罪的,由检察机关依法追究法律责任,待司法机关作出处理后,依据有关法律法规,按干部管理权限由纪检监察机关或者有关单位追究其党政纪责任。

  (二)对事故责任单位的处理建议

  1、湖北紫荆公司十堰分公司,对此次事故发生负有责任,依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院 493 号令)有关规定,由茅箭区安监局予以行政处罚。

  2、湖北建盛监理十堰分公司,未按规定程序实施监理工作,未严格审查施工单位施工方案,特别是未及时发现和制止施工方提前拆除了外架和安全网这一违章行为;未及时发现工地安全员不在岗的隐患。对工地安全警示标示设置不够的隐患未及时发现和督促整改。对事故发生负有责任,建议市建委依法查处。

  (三)对政府有关监管部门的问责建议

  1、茅箭区住建局,对该建设项目检查和督导不严格,对事故发生负有检查和督导不力的责任,建议区政府对该单位予以通报批评。

  2、茅塔乡人民政府,开展安全生产“打非治违”不全面、不深入。对在建项目工地日常安全管理不深入,不细致,没有及时发现和整改工地存在的安全隐患,对事故发生负有管理不力的责任。建议区政府对该单位予以通报批评。

  五、事故防范和整改措施建议

  (一)湖北紫荆公司十堰分公司要进一步强化企业主体责任落实,严格执行《安全生产法》、《建筑法》有关规定,认真落实落实安全生产主体责任,认真落实企业内部安全生产责任制;要加强建设项目现场管理,进一步明确项目管理责任人员、安全员职责,扎实开展各项安全生产隐患排查整改工作;严格落实职工安全生产教育培训制度,定期进行事故警示、安全知识更新教育,进一步提高从业人员安全意识,认识掌握事故发生规律和事故危害,提升事故预防、控制能力,确保安全生产。

  (二)工程监理单位要认真履行工程监理职责,按照法律、法规和工程建设强制性监理标准,认真履行监理合同规定,加大施工现场巡查检查力度,重点加强建设施工领域“三宝四口五临边”的隐患检查监理,督促施工单位落实安全防护措施,及时采取有效措施消除事故隐患,实现闭环管理,确保施工安全。

  (三)区住建局要按照“管行业必须管安全”的原则,坚持“隐患就是事故”的理念,深入开展“打非治违”专项活动,认真组织开展在建项目工地安全生产大检查,对有关单位、人员存在的违法违规、失职行为,要严格执法,督促业主单位、施工单位、监理单位严格执行建筑施工有关规定,督促企业落实安全生产主体责任,防范再次发生类似事故。

  (四)茅塔乡人民政府。要认真履行属地安全管理职责,对全乡在建项目进行全面排查,深入开展安全生产“打非治违”行动,特别是对建筑领域的非法建设项目进行查处。要加强对全乡在建项目的安全管理,督促参建单位严格执行建筑施工有关规定,落实企业安全生产主体责任,加大隐患排查和治理力度,确保辖区安全生产形势稳定。

  湖北紫荆建设工程有限公司“12.14”一般高处坠落事故调查组

  2018年2月 27日

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