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十堰市十金汽车部件有限责任公司“2·11”一般机械伤害事故调查报告

十堰市茅箭区人民政府网站 http://www.symaojian.gov.cn/

2019-05-28

十堰市十金汽车部件有限责任公司“2·11”

一般机械伤害事故调查报告

 

2019年 2 月11日7时38分许,十堰市十金汽车部件有限责任公司发生一起机械伤害事故,造成一人死亡。直接经济损失约100.95万元(不含事故行政处罚)。

事故发生后,区委、区政府高度重视,区委书记周庆荣、区长张捍声、副区长吕自宏指示要切实加强安全生产宣传、培训、监管,落实各项综合措施,确保企业在安全的前提下生产,确保人民群众生命财产安全,并迅速查明事故原因,举一反三,杜绝再发生类似安全生产事故,并指示有关单位及时做好善后安抚工作。区安监局、武当路派出所第一时间赶到事故现场,积极协调十堰十金汽车部件有限公司与死者家属处理善后事宜,并要求涉事企业停产整顿,立即进行事故隐患排查,对员工进行安全警示教育和心理安抚工作。按照《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第354号)的规定,2019年2月28日,茅箭区政府成立十堰市十金汽车部件有限责任公司“2·11”一般机械伤害事故调查组(以下简称“事故调查组”)。事故调查组由区政府办牵头,由区纪委监委、区安监局、公安茅箭分局、区总工会、区经信局等单位参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过查阅资料、调查取证和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将调查情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故相关单位概况

十堰市十金汽车部件有限责任公司(以下简称“十金公司”),成立于1998年11月25日,位于十堰市茅箭区马家河路9号,为有限责任公司(自然人独资),法定代表人王新刚,统一社会信用代码:914203001787662146注册资本壹仟零捌万元整。经营范围:汽车车箱、车架、车身、车桥、冷弯型材、高频焊管、金属结构件制造;汽车(不含九座一下乘用车)、钢材、汽车零部件、日用百货、生资日杂、家电、交电、农副土特产品销售;玻璃钢制品加工;重复加工成品钢材;仓储服务。

十金公司占地70余亩,现有员工170人,公司下辖10个职能部门和3个作业部,公司设有安全生产管理小组,总经理任组长,副总经理任副组长,各部门负责人任组员,该小组日常工作由公司综合管理部负责,主要负责组织本公司岗前安全生产教育培训,组织制定相关安全管理规定和考核细则,对公司职工执行安全操作规程和规章制度进行监督、检查和考核,负有对公司安全生产检查,督促隐患整改等职责,现任部长为徐金波。公司装备部主要负责制定、修订各类设备安全装置的操作规程和管理制度,对各类设备安全设施进行检查、维修、检修工作,现任部长为卢庆猛,班长为朱道春。经查,十堰十金汽车部件有限公司未配备专职安全管理人员,1名兼职安全管理人员徐金波经培训合格,持有相关培训合格证件。

此次事故发生地位于十金公司车架作业部抛丸车间。该车间建筑面积约3000平方米,以生产车架纵梁数控冲孔和抛丸为主,现有大型数控冲控设备1台,大型抛丸设备1台。车架作业部现有员工57人,作业部部长1名,班组长3名,现任部长莫本涛,对作业部全面工作负责。此次事故抛丸车间数控冲设备操作员为黄芹,主要负责纵梁冲孔作业。

(二)事故机械设备

事故机械设备为一台COMUP16012型汽车纵梁槽型腹面和平板数控冲,内部编号SJSK-06,是由计算及数字控制的加工机床,生产厂家:山东拓维数控设备有限公司,该设备由上料,翻转、料道,冲孔以及下料机构组成,其中翻转机械装置有5个,操作工在操作台的电脑上输入指令以操控数控冲孔设备。该设备由十金公司2017年3月31日采购,2017年10月20日进行安装调试,2017年12月份通过验收。

数控冲设备出现故障后,检维修工人根据操作台电脑显示屏故障报错信息,初步研判故障状态,掌握需要消除故障的关键点,在检修时应先将数控冲调至手动状态,必要时需关闭总开关,手动调试翻转气缸装置,观察信号灯感应情况,从而判断是机械故障还是电路故障,一般性机械和电路故障由检维修工调整相应设备和更换相应电器元件后就可消除故障,较大故障需要联系厂家解决。

(三)事故伤亡及直接经济损失情况

黄富成,男,身份证号:422626196916226713,湖北省房县土城镇龙坪村人,系十金公司机修工。

依据《全业职工伤亡事故经济损失统计标准(GB672-86)》,事故直接经济损失约 100.95万元(不含事故处罚)。

(四)监管部门履职情况

根据《关于组建茅箭区工业(电力)安全生产专业委员会的通知》(茅工专委发[2017]1号)文件内容,武当路街办对十金公司负有安全生产监管职责。

经查,武当路街办成立有安全生产委员会和安全生产委员会办公室,制订有较完善的安全生产管理制度、年度安全生产工作要点和监督检查计划,有安全生产“一票否决”实施办法。街办领导班子成员郭安富同志负责街办安全生产工作,现有1名安全生产工作人员王明林同志和2名安全生产协理员负责辖区企业日常监督检查。2019110日,武当路街办与十金公司等企业负责人签订了安全生产责任书,2018年武当路街办对十金公司共进行了3次监督检查,检查时间分别为:317日、73日、1011日,均下达有检查记录和复查整改意见书。

二、事故发生经过、信息报告、应急救援和善后工作情况

()事故经过。

20192116时左右,十金公司组织全体员工到公司办公楼下领取节后复工红包,黄富成领取红包后与同事一起到机修班车间更换了工作服,黄富成按照分工开始对各车间数控冲设备运行情况进行日常巡检。715分左右,黄富成来到抛丸车间,与数控冲操作工黄芹一同来到数控冲设备前,黄芹打开电源启动数控冲设备后,屏幕显示第一个翻料夹钳故障报警,黄富成遂调试第一个翻料夹钳的信号灯,调试好后,黄富成又对剩下4台翻料夹钳信号灯依次进行调试,操作工黄芹在设备旁边操作行车把纵梁往台车上吊运,吊完第一吊后黄芹询问黄富成,得知尚未调试好信号灯,黄芹接着往台车吊运下一吊纵梁。735分左右,黄芹在吊完第二吊后,把天车停在车间的中间位置,随即返回到数控冲设备前,她喊了两声:“黄师傅”,黄富成没有回应,黄芹看到黄富成腿呈半蹲姿势,身子侧趴,脖子被数控冲设备4号翻转气缸翻转臂夹住,人已失去意识。

(二)事故救援和善后处置工作。

事故发生后,操作工黄芹立即跑到车间门口呼喊求救,关闭数控冲气压,机修班长朱道春和陈岁平等工友听到后迅速赶到现场,拔掉气缸气管,抬起翻转臂,将黄富成从设备上解救下来,对黄富成进行了心肺复苏,现场工人立即拨打了“120”急救电话,7时45分左右,“120”救护车赶到现场,医生对黄富成实施急救5分钟后,将黄富成送往十堰市中医医院进行抢救,黄富成因受伤严重经抢救无效死亡。

在区安监局、武当路街办的协调下,十金公司与死者家属协商后达成一致意见,于2019年2月12日签订了补偿协议,因十金汽车部件有限公司已为黄富成购买工伤社会保险,相关工亡待遇由十堰市人社局依规兑现,十金汽车部件公司在黄富成工亡待遇基础之上补偿黄富成家属20.2万元,补偿已到位,死者善后工作得到妥善安置。

(三)信息报告情况。

事故发生后,十金公司现场工作人员立即拨打了“120”急救电话及“110”报警电话,于7时57分电话报告给武当路派出所,于9时20分左右先后向市安监局和区安监局报告事故情况,区安监局负责人第一时间赶到现场了解事故发生情况。经初步调查,区安监10时30分将事故以快报形式报告给市安监局和区委、区政府。

三、事故原因、责任认定及事故性质

(一)直接原因

机修工黄富成在检查调试数控冲设备信号灯故障时,采用手动模式按压翻转气缸气动按钮,在翻转臂翻起后,违规将头颈部伸进翻转臂和支撑杠之间查看设备信号灯,手指松动按钮复位,导致翻转臂回落夹住颈部受伤致死,是导致事故发生的直接原因。

(二)管理原因

 1、十金公司安全生产主体责任不落实。一是十金公司未按照《安全生产法》要求设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员,只配备了1名兼职安全员,与公司从业人员规模不适应,不能满足公司安全管理工作需要。二是十金公司未建立数控冲设备的检维修制度与检维修安全操作规程,未编制检维修计划,未指定检修负责人,维修人员日常巡查检修设备随意性大。三是十金公司未对公司事故应急救援预案进行应急演练,事故发生后,操作工黄芹未能第一时间采取紧急措施进行施救。

2、十金公司安全生产教育培训不落实。一是公司三级教育未落实,未按照要求组织实施全员安全教育培训,不了解事故应急处理措施,未规范建立安全生产教育培训档案,安全教育培训情况及考核结果不能全面反映。二是公司在新设备投入使用前,未对工人进行必要的安全知识及检修技能培训,检维修人员不熟悉设备检维修安全操作规程,对设备的安全技术特性一知半解,不具备必要的安全知识和安全操作技能,不能识别安全风险,安全防范意识淡薄。

3、十金公司对作业现场安全管理不到位。一是相关安全管理人员未有效履行安全生产管理职责,对作业现场管理不严格,未在车间数控冲设备上设置明显的安全警示标志,未有效督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度数控冲车间无安全管理人员巡查,对黄富成违章作业行为未及时发现制止。二是检维修人员在检维修时随意性强,发现故障后未分析辨识安全风险,未联系报告班组其他成员协助,违章操作。三是维修人员与操作工分工协作不够,黄富成在检维修时操作工黄芹未在旁边予以配合辅助。

4、武当路街办日常监督检查不细致。对十金公司未按照《安全生产法》要求设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员及安全教育培训不规范问题应当查出而未查出。

(三)事故性质

经调查认定,十堰市十金汽车部件有限公司2.11”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

(一)对事故有关人员的处理建议

1. 建议免予追责人员

黄富成,男,十金公司机修工,在维修调试数控冲设备时,安全意识淡薄,违章作业导致事故发生,是事故直接责任人。鉴于已在事故中死亡,建议免予追究责任。

2.建议由事故单位追究责任的人员

朱道春,男,十金公司机修班班长,未严格履行班组长安全管理职责,未督促落实安全操作规程,对维修工人黄富成违章行为未及时发现制止。责令十金公司依据内部有关管理规定对其予以责任追究。

卢庆猛,男,十金公司装备部部长,未严格履行对维修作业督导、指导、协调工作职责,未严格检查、督促班组执行检维修管理制度,未严格监督维修班落实风险辨识、安全确认、隐患排查治理等责任和措施,对维修作业安全管理不到位。责令十金公司依据内部有关管理规定对其予以责任追究

莫本涛,男,十金公司车架作业部部长,对车间维修作业现场未实施全过程安全管理,对作业人员安全教育培训不到位,对安全规定只做口头交代,对机修工人黄富成违章作业的行为未及时发现制止,未及时排查出作业现场的安全隐患,安全职责履行不到位。责令十金公司依据内部有关管理规定对其予以责任追究。

3.建议予以行政处罚的人员

王新刚,男,十金公司法定代表人,履行《安全生产法》所规定的企业主要负责人的安全生产工作职责不到位,未建立、健全本单位安全生产责任制,未组织实施本单位安全生产教育和培训计划,未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,对事故发生负有责任。建议依据《安全生产法》有关规定由茅箭区应急管理局予以行政处罚。

4.建议问责人员

王明林,男,中共党员,十堰市茅箭区武当路街办经济发展办主任,对十金公司未按照《安全生产法》要求设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员及安全教育培训不规范情况监管不到位。责令武当路街办党委对其本人进行批评教育,责令其本人向武当路街办党委作出书面检查。

(二)对事故责任单位的处理建议

十金公司,对此次事故发生负有责任,依据《安全生产法》有关规定由茅箭区应急管理局予以行政处罚。

五、事故防范和整改措施建议

(一)十金公司要深刻吸取事故教训,进一步强化企业主体责任,开展安全警示教育,提高从业人员安全意识,强化各项安全责任和措施,切实做好安全生产各项工作;要建立数控冲设备的检维修制度与检维修安全操作规程,强化三级安全教育培训,加强全员安全操作规程培训,围绕安全生产规章制度和操作规程、岗位安全操作技能、事故应急处理措施等方面开展业务培训并进行考核,确保工人经培训考核合格上岗作业;要提高生产场所安全管理水平,强化“隐患就是事故”的理念,及时排查治理事故隐患,规范员工现场作业行为,对检查发现的隐患和违章行为实施严格考核,杜绝违章操作,严防各类事故发生;要全面开展安全生产大检查“回头看”,有效管控检修作业安全风险。要在有关设备设施、作业场所设置安全警示标志,切实加大对检修作业工作监督检查的力度和频次,加强对作业班组、生产车间、职能部门安全生产责任落实的监督考核,确保安全生产工作措施、责任落到实处,严防类似事故发生。

(二)武当路街办要严格落实属地安全生产监管职责,举一反三,全面深入细致地开展隐患排查治理和“打非治违”工作,采取有效措施,加强安全生产法律法规的宣传教育,督促企业落实安全生产主体责任和全员岗位安全生产责任制,从严查处安全生产违法行为,防止类似事故再次发生。

 

 

 

                                                                                                                                                                                   茅箭区十堰市十金汽车部件有限公司 2·11”     

                                                                                                                                                                                                  一般机械伤害事故调查组

 

      2019412

 

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